健康保険被保険者証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（持っていれば）
健康保険高齢受給者証（持っていれば）
適用事業所健康保険事務担当者 【速やかに提出（返却）ください】
資格喪失日（退職日の翌日）から２０日以内
健康保険組合または適用事業所健康保険事務担当者
保険証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（持っていれば）
高齢受給者証（持っていれば）
※資格喪失日以降にご返却ください。
【再就職など他の社会保険に加入される場合】
・新しい保険証のコピー
健康保険組合
■任意の申出による喪失について
- 資格喪失日は、申出書が受理された日が属する月の翌月1日となります。
受理された日とは、投函した日ではなく健保組合に到着した日になりますので、月末近くの投函はご注意ください。
（例）
・1月31日 当組合着→2月1日資格喪失 (1月分の保険料納付で終了）
・2月 1日 当組合着→3月1日資格喪失 (2月分の保険料納付が必要） - 申出後に資格喪失を取り消す事（任継に戻る事）はできません。
- 保険証は申出書に添付せず、資格喪失日以降速やかにご返却ください。
※資格喪失後、保険証は保険者に返却する事が法令等で定められています。
適用事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
※扶養該当（新規または増加）による届書の場合、届書に個人番号（マイナンバー）を忘れずに記入 してください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
扶養の事実が発生した日から5日以内
事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
※新規または増加による届書の場合、届書にマイナンバーを忘れずに記入してください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
※自営業の家族の扶養認定については、「よくある質問」をご覧ください。
https://raiznext-kenpo.or.jp/faq/#faq_fuyou
扶養の事実が発生した日から5日以内
事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
※新規または増加による届書の場合、届書にマイナンバーを忘れずに記入して ください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
扶養の事実が発生した日から5日以内
事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
※新規または増加による届書の場合、届書にマイナンバーを忘れずに記入して ください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
被保険者が扶養認定申請対象者への仕送り額の分かる書類
（被保険者の単身赴任者による別居を除く、学生で就学による別居を除く）
扶養の事実が発生した日から５日以内
適用事業所担当者
但し、任意継続被保険者は当健康保険組合担当者へ提出ください。
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
※新規または増加による届書の場合、届書に個人番号（マイナンバー）を忘れずに記入して ください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
扶養の事実がなくなった日から5日以内
事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
被扶養者削除対象者の健康保険証を添付ください。
扶養の事実がなくなった日から５日以内
適用事業所担当者
但し、任意継続被保険者は、当健康保険組合担当者へ提出ください。
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
扶養の事実がなくなった日から5日以内
事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
被扶養者の削除対象者の健康保険証を添付ください。
適用事業所担当者
但し、任意継続被保険者は、当健康保険組合担当者へ提出ください。
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
※自営業の家族の扶養認定については、「よくある質問」をご覧ください。
事業所担当者
※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/jigyosho-hiho/hihokensha1/20141204-01.html
※自営業の家族の扶養認定については、「よくある質問」をご覧ください。
事業所担当者または健康保険組合
申請後、『限度額適用認定証』を発行してお送りしますので、病院の窓口に提示して下さい。
この制度を利用しない場合は、高額療養費が診療月の約2カ月後の末日に事業所（会社）に振込となります。
事業所（会社）から被保険者への振込については、事業所（会社）担当者にご確認ください。
事業所担当者を経由し健保組合に提出
※医師の証明が必要
※事業所担当者は申請期間の出勤簿、賃金台帳（写）を添付し健保組合に提出。
※「療養の状況」について照会することがあります。
１．領収書（原本）
２．診療報酬明細書（傷病名が記載されているもの）（原本）
３．薬局分の場合は調剤報酬明細書
すみやかに
健康保険組合
１．領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
２．医師の装着証明書（原本）
３．負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
４．装具作成確認書及び装具の写真（写真は健保あてメールで送付）
すみやかに
健康保険組合
9歳未満の小児
１．領収書（原本）
２．医師の治療用眼鏡等の作成指示書（傷病名・検査結果等が明記されているもの）
＊「眼鏡処方箋」ではなく「眼鏡作成指示書」を添付
＊レシート不可
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死の眼後遺症
１．領収書（原本）
２．医師の作成指示書（疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
健康保険組合
１．診療内容明細書（様式Ａ）
２．領収明細書（様式Ｂ） これらの日本語翻訳
すみやかに
健康保険組合
請求に応じて追加書類が必要なことがあります
すみやかに
適用事業所担当者
但し、任意継続被保険者は、当健康保険組合担当者へ提出。
【Pep Upからの補助申請方法】
①健康ポータルサイト『Pep Up』に被保険者アカウントにてログイン
②補助金申請ボタンより「インフルエンザ補助金申請」を選択
③必要事項を入力し、領収書画像を添付の上、申請
※Pep Upからの補助申請マニュアルはこちらから
【紙媒体での補助申請方法】
①「インフルエンザ予防接種補助申請書」を当健保組合ホームページより印刷
②「インフルエンザ予防接種補助申請書」に必要事項を記入のうえ、個人名宛「領収書」の原本（レシート不可）を裏面に貼付し、健保組合へ提出（任意継続被保険者の方は直接当健保組合までご郵送ください）
【Pep Upからの補助申請の場合】
領収書画像
【紙媒体での補助申請の場合】
領収書原本（記載内容によっては明細書含む）
※領収書に関する注意事項
・必ず接種者全員の氏名が記載されていること（宛名が社名のものは無効）
・「インフルエンザ予防接種費用」と分かる記載があること（“インフルエンザ”の文言が含まれていないものは無効）
・2回に分けて接種する場合で、料金を一度にまとめて精算する時は、2回分の予防接種金額であることを明記してもらうこと（1回目と2回目の単価が違う場合は、それぞれの単価記載も必要になります）
2月10日 健保組合必着
健康保険組合
・接種対象期間は10月1日～翌年1月31日。
・接種回数は13歳以上は1回、13歳未満は2回まで。
・鼻腔噴霧型のインフルエンザ生ワクチン（フルミスト等）は補助の対象外。
・契約医療機関以外で接種する場合の申請書です。