申請書類一覧

資格

被保険者・被扶養者住所変更届
※適用事業所健保事務担当者経由にて届出ください。

被保険者・被扶養者氏名変更届

各種証明書発行申請書

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者資格喪失申出書

個人番号訂正・変更届
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書
資格確認書（再）交付申請書

扶養

健康保険被扶養者（異動）届

※健康保険組合が示している様式の他、日本年金機構の被扶養者異動届の様式を使用して、健康保険組合への届出をすることができますので、参考にしてください。
注）新規または増加による届書の場合、届書にマイナンバーを忘れずに記入してください。
2-3：家族を被扶養者にするとき、被扶養者となっている家族に異動があったとき、被扶養者の届出事項に変更があったとき｜日本年金機構

雇用保険受給資格確認および受給予定申立書

扶養に関する申立書

同一生計構成員調書

遅延理由書

被保険者等

被保険者証滅失届

資格確認書滅失届

病気・ケガ

※外国人名義の口座情報の場合、口座名義部分は必ずカナ表記での記載をお願いいたします。（アルファベット表記では振込対応不可のため）

傷病手当金支給申請書

療養費支給申請書（治療用装具）

医師照会同意書

装具作成確認書

療養費支給申請書（立替払等）

支給決定に関する調査のための同意書

療養費支給申請書（海外療養費）

海外療養費（様式Ａ・Ｂ）

移送費支給申請書

限度額適用認定申請書　　＊マイナ保険証を利用すれば「限度額適用認定申請書」の申請は不要です

特定疾病療養受寮証交付申請書

負傷原因届

第三者行為による負傷届

人身事故証明書入手不能理由書

医療費のお知らせ発行申請書

慶弔

※外国人名義の口座情報の場合、口座名義部分は必ずカナ表記での記載をお願いいたします。（アルファベット表記では振込対応不可のため）

出産手当金支給申請書

出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書（直接支払制度利用）

出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書 （直接支払制度を利用しない）

埋葬料（費）支給申請書

保健事業

検診等補助申請書（事業所用）

人間ドック・脳ドック　補助申請書

被扶養者・任意継続被保険者検診補助申請書

インフルエンザ予防接種補助申請書

禁煙外来治療補助金支給申請書