事業所担当者または健康保険組合
申請後、『限度額適用認定証』を発行してお送りしますので、病院の窓口に提示して下さい。
この制度を利用しない場合は、高額療養費が診療月の約2カ月後の末日に事業所（会社）に振込となります。
事業所（会社）から被保険者への振込については、事業所（会社）担当者にご確認ください。
事業所担当者を経由し健保組合に提出
※医師の証明が必要
※事業所担当者は申請期間の出勤簿、賃金台帳（写）を添付し健保組合に提出。
※「療養の状況」について照会することがあります。
※初回のみ医師への照会同意書を添付してください。
※医師意見等記入欄の記載内容を、証明する医師以外の者（被保険者もしくは第三者）が
修正・加筆した場合は、 書類の改ざん（不正行為）とみなし一切の支給を停止、または
給付制限を行うことがあります。
１．領収書（原本）
２．診療報酬明細書（傷病名が記載されているもの）（原本）
３．薬局分の場合は調剤報酬明細書
すみやかに
健康保険組合
１．領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
２．医師の装着証明書（原本）
３．負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
４．装具作成確認書及び装具の写真（写真は健保あてメールで送付）
すみやかに
健康保険組合
9歳未満の小児
１．領収書（原本）
２．医師の治療用眼鏡等の作成指示書（傷病名・検査結果等が明記されているもの）
＊「眼鏡処方箋」ではなく「眼鏡作成指示書」を添付
＊レシート不可
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死の眼後遺症
１．領収書（原本）
２．医師の作成指示書（疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
健康保険組合
１．診療内容明細書（様式Ａ）・歯科の場合（様式C）
２．領収明細書（様式Ｂ） これらの日本語翻訳
３．受診者の海外渡航期間が確認できる書類
- パスポートのパスポートのパスポートのコピー（①氏名・顔写真と②当該期間の出入国スタンプのページ）
- 査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期限が記載されたもの）
- 航空チケットのコピー（eチケット控えを含む）
すみやかに
健康保険組合