事業所担当者または健康保険組合
申請後、『限度額適用認定証』を発行してお送りしますので、病院の窓口に提示して下さい。
高額療養費に該当する方（任意継続被保険者等を除く）については、診療月（受診した月）の約２か月後の末日に事業所（会社）に振込となります。
事業所（会社）から被保険者への振込については、事業所（会社）担当者にご確認ください。
事業所担当者を経由し健保組合に提出
※医師の証明が必要
※事業所担当者は申請期間の出勤簿、賃金台帳（写）を添付し健保組合に提出。
※「療養の状況」について照会することがあります。
※初回のみ医師への照会同意書を添付してください。
※医師意見等記入欄の記載内容を、証明する医師以外の者（被保険者もしくは第三者）が
修正・加筆した場合は、 書類の改ざん（不正行為）とみなし一切の支給を停止、または
給付制限を行うことがあります。
※「正しい療養」も要件です
傷病手当金の支給は、疾病に対する療養の給付（医療機関での治療・投薬等）を行い、
労働力を早期に回復することが主な目的であるため、「療養の給付をなすこと」が必要
です。
以下のような医師の指示に従った「正しい療養」をせず、治療に専念していない場合は、
傷病手当金が支給されないことがあります。ご注意ください。
（1）医師から通院の指示が出されている場合は、指示に従い受診する。
（2）医師が薬による治療が必要とし処方せんを交付した場合は、指示に従い調剤薬局で
薬を受け取り服薬する。
※障害年金の給付を受けている方
・年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です）
①障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
②障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー
※障害手当金の給付を受けている方
・年金給付額等がわかる書類
・障害手当金の支給を証明する書類のコピー
※退職後に申請される方で老齢年金の給付を受けている方
・年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です）
①老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
②老齢退職年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー
※被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合
・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
１．領収書（原本）
２．診療報酬明細書（傷病名が記載されているもの）（原本）
３．薬局分の場合は調剤報酬明細書
すみやかに
健康保険組合
１．領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
２．医師の装着証明書（原本）
３．負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
４．装具作成確認書及び装具の写真（写真は健保あてメールで送付）
すみやかに
健康保険組合
- 治療用装具は原因疾患の患部に直接作用（支持・矯正・固定・免荷）し原因疾患を解消させるのが目的です。
- 日常生活やスポーツなどにおける能力向上、改善目的のものは治療用装具とは認められません。
- 症状固定後や障がい者の方の日常生活のために必要な装具は、「治療用装具」ではなく「更生用装具（補装具）」と呼ばれ、健康保険制度ではなく、市区町村の福祉制度の対象となります。作製前に市区町村担当にお問い合わせをお願いします。
9歳未満の小児
１．領収書（原本）
２．医師の治療用眼鏡等の作成指示書（傷病名・検査結果等が明記されているもの）
＊「眼鏡処方箋」ではなく「眼鏡作成指示書」を添付
＊レシート不可
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死の眼後遺症
１．領収書（原本）
２．医師の作成指示書（疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
健康保険組合
１．領収書（原本）受診者氏名・領収金額・領収日・領収印・施術所名称等が必要 （レシートタイプは不可）
２．保険医の同意書
３．施術明細書
健康保険組合
１．診療内容明細書（様式Ａ）・歯科の場合（様式C）
２．領収明細書（様式Ｂ） これらの日本語翻訳
３．受診者の海外渡航期間が確認できる書類
- パスポートのパスポートのパスポートのコピー（①氏名・顔写真と②当該期間の出入国スタンプのページ）
- 査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期限が記載されたもの）
- 航空チケットのコピー（eチケット控えを含む）
すみやかに
健康保険組合